○松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付要綱
令和２年10月１日告示第123号
松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付要綱
（趣旨）
（定義）
第２条　この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(１)　妊孕性温存治療　生殖機能が低下又は失う可能性のあるがん治療に関して、精子、卵子若しくは卵巣組織を採取して凍結保存するまでの一連の医療行為又は卵子を採取し受精させ、胚（受精卵）を凍結保存するまでの一連の医療行為をいう。
(２)　ガイドライン　「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版」（一般社団法人日本癌治療学会編）をいう。
(３)　本人負担額　医療保険各法の適用とならない妊孕性温存治療による医療の提供を受けた者が負担すべき額をいう。ただし、文書料、入院費、入院時の食事代等の治療に直接関係のない費用及び凍結保存の維持に係る費用は除くものとする。
(４)　妊孕性温存治療開始日　精子、卵子又は卵巣組織の採取のために治療を開始した日をいう。
（対象者）
第３条　松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金（以下「助成金」という。）の対象となる者（以下「対象者」という。）は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
(１)　妊孕性温存治療開始日から申請を行う日までの間において、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）により本町が備える住民基本台帳に記録されている者
(２)　ガイドラインによる、がん治療により生殖機能が低下する、又は失うおそれがあると医師に診断された者
(３)　妊孕性温存治療開始日における年齢が40歳未満の者
(５)　過去に他の地方公共団体から妊孕性温存治療の補助等を受けていない者
(６)　別表に掲げる医療機関において妊孕性温存治療を受けた者
(７)　町税等を滞納していない者
（助成対象経費）
第４条　助成金の対象となる経費は、精子、卵子又は卵巣組織の採取及び凍結並びに胚（受精卵）の凍結に要する費用（初回の保存料を含む。）のうち、本人負担額とし、対象者１人につき１回までとする。
２　前項に規定する費用には、医師の判断で妊孕性温存治療を中止した場合にあっては、それまでに要した費用を含めることができるものとする。
（助成金の額）
第５条　助成金の額は、次の金額を上限として助成するものとする。
(１)　精子の採取凍結　２万円
(２)　卵子又は卵巣組織の採取凍結　40万円
(３)　卵子の採取及び胚（受精卵）の凍結　40万円
（交付の申請）
第６条　助成金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請書（様式第１号）に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。
(１)　松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請に関する証明書（妊孕性温存治療実施医療機関において記載）（様式第２号）
(２)　松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請に関する証明書（がん治療実施医療機関において記載）（様式第３号）
(３)　妊孕性温存治療に係る領収書
(４)　その他町長が必要と認める書類
２　対象者が未成年の場合は、その法定代理人が当該対象者に代わり助成金の交付申請をするものとする。
３　申請書類の提出期限は、妊孕性温存治療を受けた日の属する年度の末日までとする。ただし、１月１日から３月31日までの間に妊孕性温存治療を完了した場合の同項の書類の提出期限は、治療終了日から起算して90日を経過する日までとする。
（交付の決定）
第７条　町長は、前条第１項の規定による申請があった場合は、その内容を審査し、松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付決定（却下）通知書（様式第４号）により申請者に通知するものとする。
（交付の条件）
第８条　申請者は、助成金の交付に関する関係書類を助成金の交付を受けた年度終了後５年間保管しなければならない。
（請求）
第９条　第７条の交付決定通知を受けた者は、速やかに松崎町若年がん患者妊孕性温存治療費助成金請求書（様式第５号）を町長に提出しなければならない。
（返還）
第10条　町長は、申請者が偽りその他不正な手段によりこの要綱に規定する助成金の支給を受けたときは、助成金の全部又は一部を返還させるものとする。
（委任）
第11条　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附　則
この告示は、令和２年10月１日から施行する。
附　則（令和２年12月24日条例第143号）
この告示は、公示の日から施行する。
別表（第３条関係）

妊孕性温存治療の内容

医療機関

精子の採取凍結

がん治療の担当医師又は妊孕性温存治療の担当医師から紹介を受けた医療機関

卵子、卵巣組織の採取凍結又は卵子の採取、胚（受精卵）の凍結

静岡県特定不妊治療費助成事業実施要領（平成16年４月１日子家第170号静岡県健康福祉部長通知）第１(２)又は(４)の規定により指定され、公益社団法人日本産科婦人科学会の「医学的適応による未受精卵子、胚（受精卵）及び卵巣組織の凍結・保存に関する見解（平成28年６月改定）」に準じて妊孕性温存治療を行う医療機関

様式第１号（第６条関係）
様式第２号（第６条関係）

様式第３号（第６条関係）
様式第４号（第７条関係）
様式第５号（第９条関係）